这意味着，集采等降价措施彻底改变医药市场逻辑的攻势下，带金销售仍在以隐秘的方式推进着。

而随着国家医保局对相关事件的严查，新一轮规范价格、下调挂网价格的“硬核”降价行动，也将在全国范围快速铺开。

带金销售更加隐蔽了

实际上，通过虚开发票、洗钱，向医疗机构、医生行贿并非新鲜事，但是在一系列医改新政落地后，这类行为也悄然升级了。就是那些身材高大魁梧、上半身、肌腱光亮并隆起的成年男子们，也都望了过来，带着笑意。

在(zai)前(qian)述(shu)案(an)件(jian)中(zhong)开(kai)票(piao)价(jia)实(shi)际(ji)上(shang)就(jiu)是(shi)药(yao)品(pin)出(chu)厂(chang)的(de)价(jia)格(ge)在(zai)取(qu)消(xiao)药(yao)品(pin)加(jia)成(cheng)的(de)情(qing)况(kuang)下(xia)也(ye)是(shi)药(yao)品(pin)的(de)销(xiao)售(shou)价(jia)格(ge)药(yao)品(pin)的(de)底(di)价(jia)也(ye)就(jiu)是(shi)药(yao)企(qi)实(shi)际(ji)收(shou)取(qu)的(de)价(jia)格(ge)二(er)者(zhe)的(de)差(cha)值(zhi)就(jiu)是(shi)药(yao)企(qi)垫(dian)付(fu)的(de)行(xing)贿(hui)所(suo)需(xu)的(de)费(fei)用(yong)

在2018年以前的媒体曝光中，药价虚高通常指的是，药品在医院端的销售价远高于药品的出厂价。这种模式被业界称为“低开”，药品出厂价低，行贿所需的费用由中间环节的经销商、代理商垫付。

具体操作过程中，中间环节通过层层加价、虚开、洗钱、行贿等操作，推高了药价。由于中间环节纷繁复杂——整个过程，往往开出七八张发票，要想查处这些违规行为也非常困难。

为了破解这一问题，2017年1月，国务院医改办会同原国家卫计委（现国家卫健委）等8个部门正式发文推出了“两票制”。

所(suo)谓(wei)两(liang)票(piao)制(zhi)就(jiu)是(shi)药(yao)品(pin)从(cong)出(chu)厂(chang)到(dao)进(jin)入(ru)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)最(zui)多(duo)只(zhi)能(neng)开(kai)两(liang)张(zhang)购(gou)销(xiao)发(fa)票(piao)通(tong)常(chang)是(shi)从(cong)药(yao)厂(chang)到(dao)经(jing)销(xiao)商(shang)开(kai)一(yi)次(ci)发(fa)票(piao)从(cong)经(jing)销(xiao)商(shang)到(dao)医(yi)院(yuan)开(kai)一(yi)次(ci)发(fa)票(piao)这(zhe)一(yi)政(zheng)策(ce)让(rang)中(zhong)间(jian)环(huan)节(jie)的(de)操(cao)作(zuo)空(kong)间(jian)大(da)大(da)缩(suo)小(xiao)不(bu)过(guo)也(ye)并(bing)没(mei)有(you)完(wan)全(quan)斩(zhan)断(duan)利(li)益(yi)输(shu)送(song)的(de)链(lian)条(tiao)

加上取消药品加成、集采等措施，表面上看，药品的出厂价和销售价一致，没有药价虚高的问题了，但是实际上，只是药企与中间环节的利益输送“同盟”更加隐蔽了。

最显著的一点就是，原本由中间环节垫付的“营销”费用，改由药企垫付了，这也直接导致药品出厂价更高了。这也就是所谓的“高开”。

回到案件本身，“银杏叶”的开票价，也就是出厂价/销售价，是25.28元，但是实际上，药企只收其中的8.5元，其余的费用，就用来“打点”药品销售的各个环节，医生只是其中的一部分。而且从比例来看，相比以前动辄占到药价的30%到40%，已经大幅降低了。

从官方公布的数据看，这种行为仍然有一定规模。根据《经济参考报》报道，仅通过对内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市公安局2022年、2024年侦破的两起医药领域虚开发票案的建模透视，有关部门就在全国排查出2800多家空壳公司，虚开发票价税合计超110亿元。

在乌兰浩特公安局查处的案件中，15家医院数百个医生涉案，仅一款药就退回300多万元非法所得。

看来，斩断药品利益输送链条的任务仍未完成，各相关方仍需努力。

大范围“硬核”降价要来了

药企这种“顶风作案”、乱象屡禁不止的情况，令医保部门非常恼火。

从官方公布的要求看，各地医保部门将围绕涉事药品展开挂网底价调查，还将加强与公安等相关部门沟通，掌握更详细、更丰富的“一药双价”的线索。

在此基础上，各地医保部门将通过约谈等方式督促涉事医药企业规范价格。那些“既不反映医药生产企业实际收入，又额外增加患者费用负担的代理商加价部分”，会被打掉，按照国家医保局所说，就“坚决要挤干药品虚高价格的水分”！

同时，其他企业药品挂网价的合理性，也将重新受到审视。国家医保局要求各地医保部门举一反三，对其他厂牌类似药品价格虚高的情况，也要督促其“规范价格行为，合理下调挂网价”。

按照计划，第一批核查处置结果将于12月25日报告国家医保局。

此后，医保“硬核”降价或将成为各地主流。

可以看到，此前，医保部门已经因为医保违规行为、价格过高等问题，约谈/通报过医药连锁巨头一心堂和医疗器械供应商心脉医疗等企业。相关事件还引起过各界广泛关注。

而在降价之外，更重要的是，医保将经由相关行动为集采、国谈中选的低价产品，创造公平竞争的环境，进一步扫清其进入医院市场销售的障碍。

可以看到，国家医保局的要求里，还提到了重点关注“经销商或代理商刻意做高价格用于不正当营销行为”等内容。

要知道，药物进入医疗机构需要经过复杂而严格的流程，在旧的带金销售为主的逻辑下，一款药物要想进入医院，往往需要上百万甚至更高的“进院费”。如果要想药品大卖，还需要给医生提成、回扣。

而降价药品，特别是有众多竞争者的集采药物，基本已经降到成本价，很难再有多余的费用。在这种情况下，中选不等于能进医院，进医院不等于能够放量。在早期试点集采的城市，就曾出现过集采品种使用率明显下降、非集采品种显著提升的情况，中选产品更是“量价齐降”。

过去几年，为了让中选药品可以完成协议采购量，医保部门、卫健部门从支付规则、考核方式等方面下了不少功夫，这才有了显著的替代效果。黎明，一条十米长、水桶粗、银光灿灿的蜈蚣在山中蜿蜒而行，像是白银浇铸而成，每一节都锃亮而狰狞，划过山石时铿锵作响，火星飞溅。

尽管如此，根据医保专家的研究，落实集采过程中仍然存在“上有政策、下有对策”的情况。包括：“用而不报”，也就是不报量、不采购中选药品，采购非中选药品；“报而不用”，即报量但未让药品进院或进院不采购；以及“完成欠佳”“保守报量”“不按时结款”“一刀切”等。

为此，第十批国家组织药品带量采购（也就是第十批药品集采）拟中选结果公布前，国家医保局、国家卫健委又联合发布了《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，在相关产品进院使用、供应保障等方面提出了更加严格的考核要求。

其中也包括对存在“带金销售”风险的线索，相关部门将更加重视，以及“无故不按规定优先使用中选药品和耗材的医疗机构”，将受到提醒教育、约谈、通报等内容，情节严重的还面临两部门的联合约谈。

客观来说，2018年以来，共十批集采，已经改变了484种常用药（包括胰岛素），约5000亿元市场的格局；越来越多的普通患者从中获益。不过，这也让各方，特别是药企的容错率更低了。越来越隐蔽的违规行为的破坏力也在放大。

在这种情况下，要想进一步巩固已有改革成果，不断完善规则和更多的雷霆手段，也确实必不可少。