这意味着，集采等降价措施彻底改变医药市场逻辑的攻势下，带金销售仍在以隐秘的方式推进着。

而随着国家医保局对相关事件的严查，新一轮规范价格、下调挂网价格的“硬核”降价行动，也将在全国范围快速铺开。

带金销售更加隐蔽了

实际上，通过虚开发票、洗钱，向医疗机构、医生行贿并非新鲜事，但是在一系列医改新政落地后，这类行为也悄然升级了。

在前述案件中，开票价，实际上就是药品出厂的价格，在取消药品加成的情况下，也是药品的销售价格。药品的底价，也就是药企实际收取的价格。二者的差值，就是药企“垫付”的行贿所需的费用。

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具体操作过程中，中间环节通过层层加价、虚开、洗钱、行贿等操作，推高了药价。由于中间环节纷繁复杂——整个过程，往往开出七八张发票，要想查处这些违规行为也非常困难。

为了破解这一问题，2017年1月，国务院医改办会同原国家卫计委（现国家卫健委）等8个部门正式发文推出了“两票制”。

所谓两票制，就是药品从出厂到进入医疗机构最多只能开两张购销发票。通常是从药厂到经销商开一次发票，从经销商到医院开一次发票。这一政策让中间环节的操作空间大大缩小，不过，也并没有完全斩断利益输送的链条。

加上取消药品加成、集采等措施，表面上看，药品的出厂价和销售价一致，没有药价虚高的问题了，但是实际上，只是药企与中间环节的利益输送“同盟”更加隐蔽了。

最显著的一点就是，原本由中间环节垫付的“营销”费用，改由药企垫付了，这也直接导致药品出厂价更高了。这也就是所谓的“高开”。

回到案件本身，“银杏叶”的开票价，也就是出厂价/销售价，是25.28元，但是实际上，药企只收其中的8.5元，其余的费用，就用来“打点”药品销售的各个环节，医生只是其中的一部分。而且从比例来看，相比以前动辄占到药价的30%到40%，已经大幅降低了。

从(cong)官(guan)方(fang)公(gong)布(bu)的(de)数(shu)据(ju)看(kan)这(zhe)种(zhong)行(xing)为(wei)仍(reng)然(ran)有(you)一(yi)定(ding)规(gui)模(mo)根(gen)据(ju)经(jing)济(ji)参(can)考(kao)报(bao)报(bao)道(dao)仅(jin)通(tong)过(guo)对(dui)内(nei)蒙(meng)古(gu)自(zi)治(zhi)区(qu)兴(xing)安(an)盟(meng)乌(wu)兰(lan)浩(hao)特(te)市(shi)公(gong)安(an)局(ju)2(2)02(2)2(2)年(nian)2(2)02(2)4(4)年(nian)侦(zhen)破(po)的(de)两(liang)起(qi)医(yi)药(yao)领(ling)域(yu)虚(xu)开(kai)发(fa)票(piao)案(an)的(de)建(jian)模(mo)透(tou)视(shi)有(you)关(guan)部(bu)门(men)就(jiu)在(zai)全(quan)国(guo)排(pai)查(zha)出(chu)2(2)8(8)00多(duo)家(jia)空(kong)壳(ke)公(gong)司(si)虚(xu)开(kai)发(fa)票(piao)价(jia)税(shui)合(he)计(ji)超(chao)1(1)1(1)0亿(yi)元(yuan)

在乌兰浩特公安局查处的案件中，15家医院数百个医生涉案，仅一款药就退回300多万元非法所得。

看来，斩断药品利益输送链条的任务仍未完成，各相关方仍需努力。

大范围“硬核”降价要来了

药企这种“顶风作案”、乱象屡禁不止的情况，令医保部门非常恼火。一张张稚嫩的小脸满是认真之色，大一些的孩子虎虎生风，小一些的也比划的有模有样。

从官方公布的要求看，各地医保部门将围绕涉事药品展开挂网底价调查，还将加强与公安等相关部门沟通，掌握更详细、更丰富的“一药双价”的线索。” 群孩子顿时愁眉苦脸，个个没精打采，不情不愿的围坐在了四周，像是晒蔫了的叶子般。

在此基础上，各地医保部门将通过约谈等方式督促涉事医药企业规范价格。那些“既不反映医药生产企业实际收入，又额外增加患者费用负担的代理商加价部分”，会被打掉，按照国家医保局所说，就“坚决要挤干药品虚高价格的水分”！

同时，其他企业药品挂网价的合理性，也将重新受到审视。国家医保局要求各地医保部门举一反三，对其他厂牌类似药品价格虚高的情况，也要督促其“规范价格行为，合理下调挂网价”。

按照计划，第一批核查处置结果将于12月25日报告国家医保局。

此后，医保“硬核”降价或将成为各地主流。

可以看到，此前，医保部门已经因为医保违规行为、价格过高等问题，约谈/通报过医药连锁巨头一心堂和医疗器械供应商心脉医疗等企业。相关事件还引起过各界广泛关注。

而在降价之外，更重要的是，医保将经由相关行动为集采、国谈中选的低价产品，创造公平竞争的环境，进一步扫清其进入医院市场销售的障碍。

可以看到，国家医保局的要求里，还提到了重点关注“经销商或代理商刻意做高价格用于不正当营销行为”等内容。

要(yao)知(zhi)道(dao)药(yao)物(wu)进(jin)入(ru)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)需(xu)要(yao)经(jing)过(guo)复(fu)杂(za)而(er)严(yan)格(ge)的(de)流(liu)程(cheng)在(zai)旧(jiu)的(de)带(dai)金(jin)销(xiao)售(shou)为(wei)主(zhu)的(de)逻(luo)辑(ji)下(xia)一(yi)款(kuan)药(yao)物(wu)要(yao)想(xiang)进(jin)入(ru)医(yi)院(yuan)往(wang)往(wang)需(xu)要(yao)上(shang)百(bai)万(wan)甚(shen)至(zhi)更(geng)高(gao)的(de)进(jin)院(yuan)费(fei)如(ru)果(guo)要(yao)想(xiang)药(yao)品(pin)大(da)卖(mai)还(hai)需(xu)要(yao)给(gei)医(yi)生(sheng)提(ti)成(cheng)回(hui)扣(kou)

而降价药品，特别是有众多竞争者的集采药物，基本已经降到成本价，很难再有多余的费用。在这种情况下，中选不等于能进医院，进医院不等于能够放量。在早期试点集采的城市，就曾出现过集采品种使用率明显下降、非集采品种显著提升的情况，中选产品更是“量价齐降”。

过去几年，为了让中选药品可以完成协议采购量，医保部门、卫健部门从支付规则、考核方式等方面下了不少功夫，这才有了显著的替代效果。

尽管如此，根据医保专家的研究，落实集采过程中仍然存在“上有政策、下有对策”的情况。包括：“用而不报”，也就是不报量、不采购中选药品，采购非中选药品；“报而不用”，即报量但未让药品进院或进院不采购；以及“完成欠佳”“保守报量”“不按时结款”“一刀切”等。

为此，第十批国家组织药品带量采购（也就是第十批药品集采）拟中选结果公布前，国家医保局、国家卫健委又联合发布了《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，在相关产品进院使用、供应保障等方面提出了更加严格的考核要求。

其中也包括对存在“带金销售”风险的线索，相关部门将更加重视，以及“无故不按规定优先使用中选药品和耗材的医疗机构”，将受到提醒教育、约谈、通报等内容，情节严重的还面临两部门的联合约谈。

客观来说，2018年以来，共十批集采，已经改变了484种常用药（包括胰岛素），约5000亿元市场的格局；越来越多的普通患者从中获益。不过，这也让各方，特别是药企的容错率更低了。越来越隐蔽的违规行为的破坏力也在放大。

在这种情况下，要想进一步巩固已有改革成果，不断完善规则和更多的雷霆手段，也确实必不可少。