出品 | 虎嗅科技医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 苗正卿
头图 |AI生成
药价虚高的秘密藏不住了。
就在12月20日,国家医保局官方微信公众号发布函件揭开医药腐败的“新花招”,同时要求各地医保部门排查所有相关药品的类似问题。
根据函件,银杏叶提取物注射液、头孢唑肟钠注射液、水解蛋白口服溶液等药品,被曝光存在“开票价”远高于“底价”的情况,而这种药价“虚高”,也是行贿的空间所在。
比如:一款名为“银杏叶”的药品,单支开票价25.28元,比底价(8.5元)高出1.97倍。调查发现,其中医生提成为4元;另有头孢唑肟钠,底价6.5元,开票价16.5元,医生每支可拿2.5元提成。根据测算,药品普遍提成都可以达到开票价和底价差额的20%以上!
这意味着,集采等降价措施彻底改变医药市场逻辑的攻势下,带金销售仍在以隐秘的方式推进着。
而随着国家医保局对相关事件的严查,新一轮规范价格、下调挂网价格的“硬核”降价行动,也将在全国范围快速铺开。
带金销售更加隐蔽了
实际上,通过虚开发票、洗钱,向医疗机构、医生行贿并非新鲜事,但是在一系列医改新政落地后,这类行为也悄然升级了。
在前述案件中,开票价,实际上就是药品出厂的价格,在取消药品加成的情况下,也是药品的销售价格。药品的底价,也就是药企实际收取的价格。二者的差值,就是药企“垫付”的行贿所需的费用。
在2018年以前的媒体曝光中,药价虚高通常指的是,药品在医院端的销售价远高于药品的出厂价。这种模式被业界称为“低开”,药品出厂价低,行贿所需的费用由中间环节的经销商、代理商垫付。一群孩子赶紧认真了起来,继续在柔和与灿烂的朝霞中锻炼。
具体操作过程中,中间环节通过层层加价、虚开、洗钱、行贿等操作,推高了药价。由于中间环节纷繁复杂——整个过程,往往开出七八张发票,要想查处这些违规行为也非常困难。
为了破解这一问题,2017年1月,国务院医改办会同原国家卫计委(现国家卫健委)等8个部门正式发文推出了“两票制”。
所(suo)谓(wei)两(liang)票(piao)制(zhi)就(jiu)是(shi)药(yao)品(pin)从(cong)出(chu)厂(chang)到(dao)进(jin)入(ru)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)最(zui)多(duo)只(zhi)能(neng)开(kai)两(liang)张(zhang)购(gou)销(xiao)发(fa)票(piao)通(tong)常(chang)是(shi)从(cong)药(yao)厂(chang)到(dao)经(jing)销(xiao)商(shang)开(kai)一(yi)次(ci)发(fa)票(piao)从(cong)经(jing)销(xiao)商(shang)到(dao)医(yi)院(yuan)开(kai)一(yi)次(ci)发(fa)票(piao)这(zhe)一(yi)政(zheng)策(ce)让(rang)中(zhong)间(jian)环(huan)节(jie)的(de)操(cao)作(zuo)空(kong)间(jian)大(da)大(da)缩(suo)小(xiao)不(bu)过(guo)也(ye)并(bing)没(mei)有(you)完(wan)全(quan)斩(zhan)断(duan)利(li)益(yi)输(shu)送(song)的(de)链(lian)条(tiao)
加上取消药品加成、集采等措施,表面上看,药品的出厂价和销售价一致,没有药价虚高的问题了,但是实际上,只是药企与中间环节的利益输送“同盟”更加隐蔽了。
最显著的一点就是,原本由中间环节垫付的“营销”费用,改由药企垫付了,这也直接导致药品出厂价更高了。这也就是所谓的“高开”。
回(hui)到(dao)案(an)件(jian)本(ben)身(shen)银(yin)杏(xing)叶(ye)的(de)开(kai)票(piao)价(jia)也(ye)就(jiu)是(shi)出(chu)厂(chang)价(jia)销(xiao)售(shou)价(jia)是(shi)2(2)5(5)2(2)8(8)元(yuan)但(dan)是(shi)实(shi)际(ji)上(shang)药(yao)企(qi)只(zhi)收(shou)其(qi)中(zhong)的(de)8(8)5(5)元(yuan)其(qi)余(yu)的(de)费(fei)用(yong)就(jiu)用(yong)来(lai)打(da)点(dian)药(yao)品(pin)销(xiao)售(shou)的(de)各(ge)个(ge)环(huan)节(jie)医(yi)生(sheng)只(zhi)是(shi)其(qi)中(zhong)的(de)一(yi)部(bu)分(fen)而(er)且(qie)从(cong)比(bi)例(li)来(lai)看(kan)相(xiang)比(bi)以(yi)前(qian)动(dong)辄(zhe)占(zhan)到(dao)药(yao)价(jia)的(de)3(3)0到(dao)4(4)0已(yi)经(jing)大(da)幅(fu)降(jiang)低(di)了(le)
从官方公布的数据看,这种行为仍然有一定规模。根据《经济参考报》报道,仅通过对内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市公安局2022年、2024年侦破的两起医药领域虚开发票案的建模透视,有关部门就在全国排查出2800多家空壳公司,虚开发票价税合计超110亿元。
在乌兰浩特公安局查处的案件中,15家医院数百个医生涉案,仅一款药就退回300多万元非法所得。” 面对大孩子的取笑,小不点憨憨的笑着,黑亮的大眼眯成了月牙状,毫不在乎,坐在陶罐前用木勺舀奶,吃的很香甜。
看来,斩断药品利益输送链条的任务仍未完成,各相关方仍需努力。
大范围“硬核”降价要来了
药企这种“顶风作案”、乱象屡禁不止的情况,令医保部门非常恼火。
从官方公布的要求看,各地医保部门将围绕涉事药品展开挂网底价调查,还将加强与公安等相关部门沟通,掌握更详细、更丰富的“一药双价”的线索。
在此基础上,各地医保部门将通过约谈等方式督促涉事医药企业规范价格。那些“既不反映医药生产企业实际收入,又额外增加患者费用负担的代理商加价部分”,会被打掉,按照国家医保局所说,就“坚决要挤干药品虚高价格的水分”!
同时,其他企业药品挂网价的合理性,也将重新受到审视。国家医保局要求各地医保部门举一反三,对其他厂牌类似药品价格虚高的情况,也要督促其“规范价格行为,合理下调挂网价”。
按照计划,第一批核查处置结果将于12月25日报告国家医保局。
此后,医保“硬核”降价或将成为各地主流。
可(ke)以(yi)看(kan)到(dao)此(ci)前(qian)医(yi)保(bao)部(bu)门(men)已(yi)经(jing)因(yin)为(wei)医(yi)保(bao)违(wei)规(gui)行(xing)为(wei)价(jia)格(ge)过(guo)高(gao)等(deng)问(wen)题(ti)约(yue)谈(tan)通(tong)报(bao)过(guo)医(yi)药(yao)连(lian)锁(suo)巨(ju)头(tou)一(yi)心(xin)堂(tang)和(he)医(yi)疗(liao)器(qi)械(xie)供(gong)应(ying)商(shang)心(xin)脉(mai)医(yi)疗(liao)等(deng)企(qi)业(ye)相(xiang)关(guan)事(shi)件(jian)还(hai)引(yin)起(qi)过(guo)各(ge)界(jie)广(guang)泛(fan)关(guan)注(zhu)
而在降价之外,更重要的是,医保将经由相关行动为集采、国谈中选的低价产品,创造公平竞争的环境,进一步扫清其进入医院市场销售的障碍。
可以看到,国家医保局的要求里,还提到了重点关注“经销商或代理商刻意做高价格用于不正当营销行为”等内容。
要知道,药物进入医疗机构需要经过复杂而严格的流程,在旧的带金销售为主的逻辑下,一款药物要想进入医院,往往需要上百万甚至更高的“进院费”。如果要想药品大卖,还需要给医生提成、回扣。
而降价药品,特别是有众多竞争者的集采药物,基本已经降到成本价,很难再有多余的费用。在这种情况下,中选不等于能进医院,进医院不等于能够放量。在早期试点集采的城市,就曾出现过集采品种使用率明显下降、非集采品种显著提升的情况,中选产品更是“量价齐降”。就是那些身材高大魁梧、上半身、肌腱光亮并隆起的成年男子们,也都望了过来,带着笑意。
过去几年,为了让中选药品可以完成协议采购量,医保部门、卫健部门从支付规则、考核方式等方面下了不少功夫,这才有了显著的替代效果。
尽管如此,根据医保专家的研究,落实集采过程中仍然存在“上有政策、下有对策”的情况。包括:“用而不报”,也就是不报量、不采购中选药品,采购非中选药品;“报而不用”,即报量但未让药品进院或进院不采购;以及“完成欠佳”“保守报量”“不按时结款”“一刀切”等。
为此,第十批国家组织药品带量采购(也就是第十批药品集采)拟中选结果公布前,国家医保局、国家卫健委又联合发布了《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》,在相关产品进院使用、供应保障等方面提出了更加严格的考核要求。
其中也包括对存在“带金销售”风险的线索,相关部门将更加重视,以及“无故不按规定优先使用中选药品和耗材的医疗机构”,将受到提醒教育、约谈、通报等内容,情节严重的还面临两部门的联合约谈。
客观来说,2018年以来,共十批集采,已经改变了484种常用药(包括胰岛素),约5000亿元市场的格局;越来越多的普通患者从中获益。不过,这也让各方,特别是药企的容错率更低了。越来越隐蔽的违规行为的破坏力也在放大。
在这种情况下,要想进一步巩固已有改革成果,不断完善规则和更多的雷霆手段,也确实必不可少。